拉萨市人民政府办公室关于印发《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助的实施办法》的通知

各县（区）人民政府、各功能园区，市直各部门：

《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助的实施办法》已经拉萨市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

拉萨市人民政府办公室

2023年1月20日

拉萨市重特大疾病医疗保险和救助的实施办法

第一章 总则

第一条为深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的十九大、十九届历次全会和二十大精神及党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，贯彻落实《西藏自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（藏政办发〔2022〕31号）精神和拉萨市委全面深化改革委员会第35次会议“关于进一步深化医疗保障制度改革”要求，切实做好特殊困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，结合拉萨市实际，制定本实施办法。

第二条通过优化医疗救助范围，完善医疗救助参保和救助政策，夯实医疗救助托底保障，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，鼓励社会力量参与医疗救助，完善经办管理服务，不断强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障功能，着力减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，坚决防止困难群众因病返贫致贫现象的发生。

第二章 救助对象与资助政策

第三条医疗救助覆盖医疗费用负担较重的城乡居民和困难职工，按医疗救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下五类人员:

第一类:城乡特困救助供养人员（即：特困人员）。

第二类:一、二级重度残疾人员，孤儿（含事实无人抚养儿童）。

第三类:城乡最低生活保障家庭成员（即：低保对象，含返贫致贫人口）。

第四类:纳入防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口（即易返贫致贫人口，含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户），城乡困难低保边缘家庭成员（即：低保边缘对象），经工会部门认定的困难职工。

第五类:不属于以上四类救助对象，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（即：因病致贫重病患者），以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第四条困难群众依法参加基本医保，按规定享受三重制度保障待遇。各级医保部门全面落实城乡居民基本医疗保险参保资助政策，对第一类、第二类医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的按最高缴费档次给予全额资助；对第三类（含返贫致贫人口）、第四类医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的按最高缴费档次给予定额资助，定额资助对象个人按城乡居民基本医疗保险最高缴费档次10%缴纳保险费后其余部分享受定额资助。

全额和定额资助参保所需资金统一由医疗救助资金解决。资助参保覆盖民政、乡村振兴、工会、残联等部门年度内所有动态调整对象，有多重困难参保身份的，缴费资助按照就高不就低的原则确定。

第三章 参保动员与参保缴费

第五条各县（区）、乡（镇）政府、街道办事处要切实履行参保动员主体责任，推进全民参保计划落实落地。各级医保部门要继续做好五类救助对象分类参保工作，重点做好已脱贫人口参保动员工作，持续巩固参保覆盖面。

第六条各级医保、民政、乡村振兴、工会、残联等部门要高度重视困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作，切实把思想和行动统一到自治区党委、政府和市委、市政府关于做好重大疾病医疗保险和救助的决策部署上来，做好医疗救助对象身份认定，健全跨部门、多层次信息共享和交换机制，确保政策落地实施。每月25日前，县（区）民政、乡村振兴、工会、残联等部门将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单以部门文件抄送同级医保、税务部门，对于身份变更时未缴费的对象，税务部门按规定及时开展个人费用征缴工作，医保部门同步做好参保身份变更，确保次月起享受医疗救助保障。

第七条民政、乡村振兴、工会、残联等部门年度内动态新增调整救助对象在当年年底集中缴费期享受相应资助参保政策，身份变更前的参保缴费不再进行退费。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，加强信息动态管理，确保相关信息口径统一、数据一致、参保状态同步，确保及时参保、应保尽保。

第四章 三重制度综合保障

第八条统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合梯次减负功能。夯实基本医保主体保障作用，严格执行基本医疗保险支付范围和标准，实施公平适度保障，巩固住院待遇保障水平，补齐门诊保障短板。

第九条增强大病保险减负功能，在全面落实大病保险对全体城乡居民普惠待遇保障水平基础上，在规定的5年过渡期内对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜保障，起付线降低50%，报销比例提高5%。

第十条夯实医疗救助托底保障功能。按照“先保险后救助”原则，对经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施医疗救助，合力防范因病返贫致贫风险。不断完善易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。

第五章 医疗救助托底保障

第十一条医疗救助费用保障范围。医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。继续将救助对象未达到基本医保、大病保险起付线的个人自付医疗费用按规定纳入救助保障。除本办法规定外，各县（区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大“三个目录”以外的医疗费用保障范围。

第十二条医疗救助标准。按医疗救助对象家庭困难情况和就医类型，分类设定年度救助标准，统筹加强住院和门诊救助保障。

（一）住院和门诊特殊病救助。在年度救助限额内，对第一类、第二类医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用进行全额救助；对第三类、第四类医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用分别按95%、90%比例救助。普通医疗救助年度限额为15万元、重特大医疗救助年度限额为30万元。住院和门诊特殊病医疗救助共用年度救助限额。救助对象医疗费用经基本医保、大病保险、普通医疗救助（不设起付线）报销后的政策范围内个人自付费用达到自治区上年城乡居民人均可支配收入5%以上的，给予重特大疾病医疗救助。

（二）普通门诊救助。在定点医药机构发生的普通门诊治疗费用，经基本医保门诊统筹制度报销后，对第一类、第二类医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用进行全额救助；对第三类、第四类医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用分别按95%、90%比例救助。年度最高救助限额500元。

第六章 健全防范化解因病返贫致贫长效机制

第十三条加强患病风险预警监测。各县（区）医保局要积极引导各乡（镇、街道）、村居（社区）充分发挥贴近群众、服务群众的优势，通过自主申报、信息比对、入户走访等有效途径，做好预警监测，有效掌握辖区内居民重特大疾病发生、治疗和费用负担情况，将年度累计负担的医疗费用，经基本医保、大病保险支付后达到或超过其家庭上年收入40%的患者身份、家庭经济收入情况和医疗费用等信息，每月15日前反馈给县（区）医保部门。

第十四条利用大数据开展高额医疗费用支出预警监测。不断完善防因病返贫致贫监测平台，充分运用因病返贫监测、因病致贫监测等超限额预警板块，对脱贫人口中个人年度累计负担的医疗费用超过本市上年农村居民人均可支配收入50%的，城乡居民中个人年度累计负担的医疗费用超过自治区上年城乡居民人均可支配收入的参保人员的患病就医、待遇保障、费用结算及医疗费用超过预警标准等情况，进行实时监测，做好动态管理。每月5日前，各级医保部门将因病返贫致贫监测预警数据以部门文件形式抄送同级民政、乡村振兴等部门，供相关部门核查比对和身份认定。医保部门对民政、乡村振兴等部门每月动态确认的对象按规定及时纳入或退出医疗救助保障范围，协同做好风险研判和帮扶、施救工作。

第七章 建立依申请救助机制

第十五条对第五类医疗救助对象因病致贫重病患者全面纳入依申请救助范围，建立依申请救助机制，增强救助时效性、精准性。

（一）救助条件。参保患者医疗费用经基本医保、大病保险支付后负担达到或超过其家庭上年收入40%的因病致贫重病患者，居民家庭经济状况的核对工作按《西藏自治区申请救助居民家庭经济状况核对办法》执行。

（二）救助标准。因病致贫重病患者计入救助范围的医疗费用为认定之日前24个月内在定点医疗机构产生的自付医疗费用，按70%比例在年度救助限额内予以救助。

（三）救助程序。对第五类医疗救助对象因病致贫重病患者全面纳入依申请救助范围。因病致贫重病患者将《因病致贫重病患者医疗救助申请与审批表》提交至参保地医保经办服务窗口，由参保地医保部门以文件形式向参保地民政部门核对中心发函，要求按照《西藏自治区申请救助居民家庭经济状况核对办法》，核查因病致贫重病患者上年家庭经济状况，参保地医保经办机构结合当地民政部门核查的其家庭经济状况，填写审核意见，在规定办理时限内，对符合依申请救助条件的，给予一次性医疗救助待遇。市医保局做好困难群众医疗救助工作，指导县（区）医保经办机构简化申请、审核、救助资金给付流程，对救助对象进行系统标识和即时结算，实行动态调整。

第十六条加强患病群众风险动态核查。参保患者医疗费用经基本医保、大病保险、普通医疗救助（不设起付线）、重特大疾病医疗救助或依申请救助后，政策范围内个人负担医疗费用仍较重的，及时启动防止因病致贫返贫“一事一议”工作机制。参保患者向参保地医保部门递交申请，接受申请地医保部门分析、核实参保患者产生的个人自付医疗费用，形成报告，报送至县（区）政府，由参保地县（区）政府组织医保、民政、财政、卫健、乡村振兴等部门召开“一事一议”专题会议，按专题研究、限时解决原则，不受年度救助限额和待遇类型限制，根据救助对象困难程度给予医疗救助，对第一类、第二类医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用进行全额救助；对第三类、第四类医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用分别按95%、90%比例救助；对第五类医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用按70%比例救助，化解高额费用负担患者个案风险，防止因病返贫致贫现象发生，同时避免过度保障。

第八章 社会力量参与医疗救助

第十七条积极发展慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织募集大病慈善救助资金，积极参与重特大疾病医疗救助，发挥对目录范围外费用的补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合救助保障，汇集社会力量，共同关爱和帮扶困难患者。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作和志愿服务发展，丰富救助服务内容。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

第十八条统筹发展医疗互助。加强医疗互助与医疗保障衔接，支持工会组织开展职工医疗互助保障活动，运用集体力量帮助职工抵御大病风险。

第十九条加快发展商业健康保险。通过加快发展商业医疗保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险，解决基本医疗保障之外的需求。发挥政府引导作用，鼓励商业保险机构提供多样化的与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，支持有条件的参保人员参加各类商业健康保险。全面推广个人账户购买商业健康保险。用足用好商业健康保险个人所得税政策。鼓励商业保险公司开发与基本医疗保障相衔接的产品，发挥待遇补充作用。引导有意愿的企业和单位向医保资助对象捐赠商业健康保险，鼓励商业保险机构和相关企业对医保资助对象提供定制化增值服务和慈善援助，构建多层次医疗保障体系。

第九章 完善经办管理服务

第二十条加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，制定出台医疗救助经办管理服务规程，落实救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务，依法依规加强数据归口管理。救助对象医疗费用依托国家医疗保障信息平台实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性，确保符合条件的困难群众能及时得到医疗救助。对救助对象异地安置或按规定异地转诊并在定点医疗机构就医的，严格落实住院起付线连续计算，跨统筹区就医报销比例不降低，执行参保统筹区同等待遇政策。

第二十一条加强医保协议管理。引导定点医疗机构正确理解协议条款，合理使用协议管理指标，严格执行医保政策范围内有关管理规定，做到合理用药、合理检查、因病施治，严禁开大处方、做“套餐式”检查，全力夯实定点医疗机构费用管控主体责任，切实保障医保基金安全和维护参保群众合法权益。

第二十二条加强基金监管。做好救助费用监控，稽查审核，保持医保基金监管高压态势，切实压实监管责任。重点监控产生医疗救助结算的定点医疗机构，打击诱导救助对象住院、虚假医疗、挂床住院等行为，建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制，确保基金安全高效、合理使用。将免交押金失信救助对象纳入信用评价监管体系。

第二十三条提升医疗综合服务管理水平。积极引导医疗救助对象到基层医疗卫生机构首诊，规范转诊，促进分级诊疗和合理有序就医。引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控不合理费用支出。定点医疗机构面向医疗救助对象做好重特大疾病保险和救助政策的解释工作。

第十章 加强组织保障

第二十四条各级医保、民政、乡村振兴、工会、残联等部门要加强部门协同，按照职责分工，合理推进困难群众重特大疾病医疗救助保障工作。医保部门要加强与各相关部门的沟通衔接，统筹推进重特大疾病医疗保险和救助制度的全面落实，提高经办服务能力，强化监督管理，有效发挥医疗救助资金作用，切实减轻医疗救助对象医疗费用负担。民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘对象的认定和信息共享工作，做好因病致贫重病患者核对，支持发展慈善救助。慈善组织和其他社会组织在实施重特大疾病慈善救助前，会同医保部门核实受助人是否重复享受重特大疾病医疗救助，杜绝过度保障现象发生。财政部门按照规定做好资金保障。卫健部门要强化对医疗机构的行业管理，增强诊疗能力，规范诊疗路径，促进分级诊疗，会同医保部门针对特困人员、低保对象、孤儿、防止返贫致贫监测对象在市属定点医疗机构住院的，实行“先诊疗后付费”，落实全面免除住院押金政策。税务部门要做好基本医保保费征缴和企业慈善救助减免税相关工作，在落实相应税收优惠、费用减免等政策前，应与同级医保部门沟通联系，核实税收减免享受人在医保慈善领域是否存在突出贡献事实。乡村振兴部门要做好易返贫致贫人口和返贫致贫人口的监测管理和信息共享工作。工会部门要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶、困难职工认定和信息共享工作。残联部门要做好重度残疾人认定和信息共享工作。网信部门和公安部门要做好互联网信息安全、保护、监督管理工作，负责平台审查甄别、风险提示、责任追溯等工作，核查重特大疾病享受对象在互联网信息平台募集善款的真实性，防止借病敛财现象发生。宣传部门整合媒体资源，完善媒体服务功能，会同医保部门发挥媒体宣传优势，有序开展重特大疾病医疗保险和救助政策的宣传引导，增强宣传服务的精准性、针对性。

第二十五条医保部门执行统一的医疗救助基金管理制度，积极推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致，提高救助资金使用效率。财政部门强化市、县（区）两级财政事权责任，规范医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强医疗救助电子档案管理，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证扫描存档；做好重特大疾病参保患者的医保服务，准确掌握医疗救助对象救助情况，及时总结救助工作情况，向上报告反馈相关信息。

第二十六条各级政府要加强医疗保障公共管理服务能力配置，补齐基层医疗保障经办服务队伍短板，利用好政府安排的专项资金，保证医疗保障公共服务机构正常运行；推进医保治理创新，大力推进医疗救助经办服务下沉，乡（镇、街道）要配备专人，实现市、县（区）、乡（镇、街道）经办服务全覆盖；积极引入社会力量参与经办服务，重点提升信息化和经办服务水平；加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的经办队伍。

第二十七条医保部门要联合民政、乡村振兴、工会、残联等相关部门，积极回应社会关切，做好舆情研判，广泛凝聚社会共识，通过电视、直播新媒体、报纸、互联网、招牌式广告、杂志等媒体宣传方式，加强重特大医疗保险和救助制度的宣传解读，确保参保群众清楚明白，营造良好的舆论氛围。

第二十八条本办法自2022年8月1日起施行，有效期5年，由拉萨市医疗保障局负责解释。《关于印发拉萨市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助实施细则的通知》（拉民字〔2016〕137号）同时废止。此前发布的拉萨市有关医疗救助规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。

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