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2022

11/13

23:55

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市应急管理局

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拉萨市堆龙德庆区人和路“4.22堆龙少晨汽车装饰用品经营部”较大火灾事故调查报告

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2022422423分许,拉萨市堆龙德庆区人和路日月湖水景花园西沿街商品房龙少晨汽车装饰用品经营部发生火灾,造成4人死亡,过火面积73.77平方米,直接经济损失96995元整,属较大火灾事故。

事故发生后,党委书记王君正;自治区人民政府主席严金海自治区党委常委常务副主席任维;区党委常委,拉萨市委书记普布顿珠;自治区副主席公安厅党委书记厅长张洪波;拉萨市委副书记、市长果果等主要领导分别作出批示,要求迅速查明原因,查缺补漏追责问责,举一反三总结教训。


依据《中华人民共和国消防法》《关于深化消防执法改革的意见》,参照《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,市政府成立了由市委常委、常务副市长占堆任组长,消防救援支队、公安局、应急管理局、总工会、堆龙德庆区政府组成的火灾事故调查组,下设事故调查综合组、事故调查技术组、事故善后处置组三个工作组,全力以赴做好事故调查、责任追究、善后处置和舆情引导等工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则经过现场勘验、查阅资料、视频分析、鉴定试验,并委托技术鉴定机构对事故现场提取的相关物证开展取样分析和技术鉴定,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对暴露出的问题提出了整改和防范措施,现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

)事故铺基本情况

1.建筑物情况。店铺为沿街商铺,位于西藏自治区拉萨市堆龙德庆区日月湖水景花园西区门面,坐东朝西,西临人和路,东侧为XXX水景花园,北侧为XXX汽车装饰店,南侧为XX汽车装饰店。该店铺房产证号为:拉房权证监证字第0011XXX号,地上2层,框架结构,耐火等级二级,建筑面积117.86平方米,房屋所有人为贾林,登记日期2016512日。

2.营业执照情况。营业执照名称:堆龙少晨汽车装饰用品经营部,统一社会信用代码:92540125MA6TXXXXXX,注册号为:540125600XXXXXX,经营者为李成,注册日期为20190624登记状态为存续(在营、开业、在册)。

3.入住人员及相关情况。店铺共有4人入住,分别为李成,李蒙,申岑,王尧。

成系李蒙的父亲,李蒙与申岑为夫妻关系,王尧为聘请的工人。李成住在二层西侧靠外窗处,李蒙与申岑住在二层东侧小屋内,王尧住在二层靠南墙中部处。

4.租赁及合同情况。该房屋由贾林于2016年起租赁给周恒,于2021425日续签,合同续签2024510日。期间,周恒于2018年通过其侄女朱秋将该店铺内剩余货物变卖给李成(死者),成经营,未签订租赁合同。死者李成系朱秋丈夫夏太的舅舅。

物业管理情况

起火店铺由XXX物业管理有限公司管理,该公司注册资本50万元,成立日期为20141217日,法定代表人晋某某仁。该企业于20141220日与拉萨XXX房地产开发有限公司签订物业服务合同,合同期限从201511日至20301230日止。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

根据起火现场周边视频监控显示421225253秒,起火店铺人员将电动自行车开进店内并停放在垃圾桶(大容量带盖)的东北侧;230332秒,起火店铺关门,此后无人员进出42242320秒,天翼云管家摄像头看家报警动作(仅有动作记录,无视频画面)42428秒,起火店铺监控视频断线43559秒,起火店铺对面堆龙德庆完美台球俱乐部室外监控画面中显示起火店铺一层卷帘门顶部出现黑色烟气44310秒,起火店铺南侧XX汽车装饰店员工(报警人)出店发现火情后,返回店铺拿出撬棍欲撬开卷帘门未果,与同店出来的另一员工(郭攀)共同施救,仅将卷帘门向上撬开一定距离;444许,卷帘门底部出现火光点;449分火势进入全面燃烧阶段。

消防队伍接警出动、灭火救援及搜救情况

2022422442分,拉萨消防救援支队指挥中心接到报警立即调派金珠西路站415人赶赴现场,支队全勤指挥部25人遂行出动。448救援人员到达现场开展救援500639内攻人员在救援过程中相继发现4具死者尸体,并扑灭明火;700分,现场清理完毕。期间,西藏消防救援总队王岗总队长率总队全勤指挥部赶赴现场靠前指挥,胡东宁政委在后方调度指挥。拉萨市委副书记、市长果果和拉萨市委常委、政法委书记、公安局党委书记普卫东到场指挥救援和善后工作

)事故损失及善后处理情况

1.死亡人员情况(4人)。经拉萨市公安局司法鉴定中心鉴定4名死者均系烧死(烧死含火灾中高温作用、有毒烟气、窒息三种机理致死)。

成,碳氧血红蛋白浓度:28.10%

蒙,碳氧血红蛋白浓度:72.20%

岑,碳氧血红蛋白浓度:16.80%

尧,碳氧血红蛋白浓度:18.07%

2.直接经济损失及善后处理情况。鉴于该起火灾事故当事人全部死亡,事故调查组聘请第三方西藏明源房地产土地资产评估有限公司,依据《火灾损失统计方法》(XF185-2014),对起火店铺及生产生活物品损失情况进行了评估,评估结论为:在评估基准日2022 423日调查西藏自治区拉萨市堆德庆区日月湖水景花园西区11-29号一层商铺、二层住宿因着火,该房产内损失资产评估值RMB96,995.00 元整,大写人民币玖万陆仟玖佰玖拾伍元整

事故发生后,善后处置组主动联系遇难者家属,确定家属行程,提供医疗、交通等服务,接待来藏家属8人,在藏亲属3人。

先后13次前往家属下榻酒店进行慰问安抚,努力解决家属的困扰和困难,引导家属平复心情,并协助家属前往事发地悼念亲人。427日晚,遇难者尧家属与申岑家属签订赔偿协议书,岑家属尧家属赔偿30万元。428日,善后处置组陪同遇难者家属开具死亡证明,并前往殡仪馆处理遗体,依法申请减免有关费用8040元。429日,善后处置组安排车辆送遇难者李成、家属前往机场乘坐飞机返乡。55日,日月湖小区物业公司和房东贾林各向岑家属提供2万元慰问金。57日善后处置组安排车辆送家属前往机场乘坐飞机返乡。

三、火灾原因调查情况

(一)火灾现场勘察情况

起火建筑为拉萨市堆龙德庆区日月湖小区西侧沿街1-9号商品房,地上二层,框架结构,耐火等级二级。一层为门市、二层为住宿,经营性质为汽车内部装饰,火灾未蔓延至南北两侧店铺二层居住区吊顶、墙面和房间物品上附着烟气颗粒地面重,烟熏痕迹呈现上重下轻;房间物品整体烧损程度钢制楼梯部位物品烧损较重外,其余部位物品烧损较轻,由此认定起火房间为该店铺一层。

起火店铺一层平面图

店铺一层为汽车装饰作业区,吊顶为水泥现浇板,南、北两侧隔墙采用砖块隔断至顶,横梁四周安装有金属横杆,横杆上有金属衣架(经对比死者手机存储的房间布局图片)悬挂物品为汽车座套及坐垫,墙面烧损程度南重、北轻。

北侧贴墙为木质展柜7.15米、宽0.34米、高2.1米,存放物品有汽车音响、摆件、香水、行车记录仪、隔热膜、汽车座椅座套和各类汽车喷涂、除渍、除胶等压力容器,柜体物品烧损程度东重西轻,纵向烧损上轻。

东侧为局部二层,上层为货物存放区,采用钢架和木板搭建,钢构件和存放的货物烧损程度西南侧重于东北侧,并向西南侧倾倒下层为汽车座套样品展示柜、收银柜、卫生间和厨房,其中,卫生间和厨房仅有轻微烟熏痕,未过火;样品展示柜(经对比死者手机存储的房间布局图片)为二层立柜,摆放有三层汽车座椅样品,分别布置在柜体顶部、中部和下部,摆放物品全部烧毁,残骸向西掉落,木质柜体底部烧损残留物化程度,横向南重北轻,纵向西重东轻;收银柜贴临卫生间南侧隔墙放置长为1.5米,宽为0.8米,高为0.8米,烧损程度西重东轻,并向西南方向倾倒。收银柜桌面铺设塑料膜,摆放台式电脑、插线板和部分汽车装饰配件,柜体下方放置用电器具和纸质用品仅表面过火,桌面物品迎火面均朝西南。

南侧物品摆放布局由东至西依次为钢制楼梯、木质工作台和汽车坐垫物品展示区,烧损程度西重东轻;墙面顶部、中部和距地面1.6米位置安装有金属横杆,横杆上留存有金属衣架(经对比死者手机存储的房间物品布置图片)悬挂物品为不同材质汽车座套及坐垫,全部烧损掉落至地面形成熔融物;地面靠墙部位由东至西放置有汽车顶部铝制置物架、汽车脚垫、雨刮器、千斤顶、汽车脚垫、垃圾桶和铝制汽车踏板等物品,通过向心、复原和逐层勘验法认定,从西侧出入口位置1.5米停放电动自行车区域,物品烧损程度重于其他部位。由此认定,起火部位位于该店铺一层南侧区域;起火点位于南墙2米,距西侧出入口卷帘门1.5米停放的电动自行车区域。

(二)火灾原因分析排除情况

1.可排除外来火源和生活用火不慎引发火灾。起火店铺附近无烟囱,通过视频监控和调查走访,起火当天放烟花情况,发生火灾时卷帘门处于关闭状态,厨房北侧窗户上部设有油烟排风扇,房间内部仅有轻微烟熏痕迹,未过火不符合外来火源进入房间引起燃烧特征。

2.可排除雷击引发火灾。根据拉萨市气象局出具证明,起火店铺所在区域起火当天无雷电、大风等极端天气,气温7℃-19℃,西北风1-2级。

3.可排除遗留火种引发火灾。经调查走访,该店铺3人有烟习惯,根据火灾发展规律和现场垃圾桶、地面物品残留物品的勘验,起火时间与遗留火种后火灾发生发展过程不符,且起火点区域地面和垃圾桶内均未发现遗留火种形成的阴燃痕迹。

4.可排除建筑内部电气线路故障引发火灾的可能。起火点区域无电气线路和插线板经过,南侧墙面无任何插座,吊顶照明灯采用LED照明灯具,且灯具残骸未发现故障痕迹。

起火店店铺一层电气布置平面图

5.可排除电动自行车在充电过程中发生故障引发火灾的可能。经调查走访和现场勘验,电动自行车充电器存放在北侧展柜靠卷帘门下方,仅轻微烧损,充电器接头未连接插座;在电动自行车下方未发现任何插线板及电气线路残骸

6.可排除人为放火引发火灾的可能。通过拉萨市公安局刑侦部门调查,发生火灾当天,无任何可疑人员活动迹象,店铺内4人关系和睦无矛盾纠纷店门及东侧窗户部位无攀爬和撬拗痕迹。

7.物证提取及鉴定情况。提取电动自行车车体铜芯导线20根,提取电动车脚踏板下方蓄电池箱体内残渣,采用水洗筛查法,筛查出熔珠19颗,经应急管理部四川消防研究所技术鉴定为短路痕迹。

火灾事故直接原因

调查组综合分析认定,此次火灾事故起火时间为2022422423分许;起火部位位于堆龙少晨汽车装饰用品经营部一层南侧区域;起火点位于南墙2米,距西侧出入口卷帘门1.5停放的电动自行车区域;起火原因系电动自行车车体电气线路故障引燃周边可燃物致使火灾发生。

(四)火灾事故间接原因

1.该店铺为典型的三合一场所住宿与生产储存经营合用场所),店铺内火灾荷载大,是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的间接原因。该店铺住宿部分与其他部分之间未采取有效的防火分隔;住宿与非住宿部分未设置独立的疏散设施;房间内存放有大量可燃材料货品和易燃易爆物品,发生火灾时燃烧速度快,热值高,火势猛烈,极易造成火灾蔓延扩大。同时,火灾产生大量烟雾、一氧化碳和醛类等有毒气体,随着火灾的持续发展,产生的烟雾更浓更黑,还会分解出氯气等有毒气体。加之,火灾发生在深夜,人员在熟睡状态下,毫无意识,易造成人员中毒、窒息甚至死亡。

2.从业人员消防安全意识淡薄也是造成该起事故的间接原因之一。从现场调查情况看,该店经营者经常将电动自行车放置在一层北侧区域违规充电,且闭店后仍将电动自行车停放在室内,为事故发生埋下了隐患。同时该店铺二层窗户被广告牌遮挡,影响人员疏散和灭火救援,店内疏散走道、楼梯处均堆放有货物,员工床铺上普遍放置插线板且连接各类充电插头、枕头下放有打火机、地面处有烟头。着火后,在有毒气体与火势的影响下,大部分人员普遍会惊慌失措,产生极大的恐惧,黑暗条件下建筑内部环境复杂,疏散通道少,甚至被堵死,人员难以疏散,因而极易造成被困或者伤亡。

相关单位存在的问题和处理建议

(一)堆龙少晨汽车装饰用品经营部

存在的问题:未履行消防安全主体责任,未做到安全自查、隐患自除且住宿与非住宿部分未按照《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》(XF703-2007)要求进行防火分隔,未设置独立疏散设施或辅助疏散设施;临街面二层外窗设置广告牌,影响了人员安全疏散、灭火救援、建筑排烟;将电动车停放于房间内未落实隔离、监护等防范措施。

处理建议:鉴于其实际经营人李成在事故中死亡,建议免于追究刑事责任。

(二)堆龙德庆区人民政府

存在的问题:堆龙德庆区人民政府安全发展理念不牢,安全责任意识不强,未认真贯彻党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责要求,督促指导所属部门和下级人民政府落实消防安全责任制不到位,对本辖区内的消防安全形势分析研判不到位,组织开展火灾隐患排查整治工作不到位。

处理建议:由拉萨市消防安全委员会对堆龙德庆区人民政府进行约谈,并责令分管消防安全工作的主要负责同志向堆龙德庆区区委、区政府作出深刻书面检查。

(三)堆龙德庆区东嘎公安派出所

存在的问题:未确定一名所领导负责分管消防监督工作,未明确1名专职或兼职民警负责消防业务档案建设和有关情况信息统计上报等工作。未制定年度消防监督检查计划,未完成每季度对监管单位进行一次消防检查的频次要求,警务室所记录的行业场所检查登记本未体现具体消防安全隐患问题及整改要求,所提问题全是加强工作类要求,无针对性。

处理建议:1.由堆龙德庆区纪委监委对东嘎公安派出所负责人周伟进行诫勉谈话。2.责令拉萨市公安局堆龙德庆区分局党委召开专题民主生活会,针对“4.22”火灾事故深刻剖析存在的问题,制定整改方案。3.责令拉萨市公安局堆龙德庆区分局党委对辖区内派出所消防监督工作落实情况进行全面排查整改,由堆龙德庆区委督查室(作风办)对专项整治工作进行督导检查。

(四)堆龙德庆区东嘎街道

存在的问题:街道党政班子未明确专人负责消防工作,同时街道未建立消防安全组织,未制定消防安全制度;虽开展消防安全检查、隐患查改相关工作,但工作流于形式。未制定消防安全网格化管理的措施和要求,未见消防应急预案演练情况。未指导社区开展群众性的消防工作,确定消防安全管理人,制定防火安全公约,根据需要建立志愿消防队或微型消防站,开展防火安全检查、消防宣传教育和应急疏散演练。

处理建议:1.堆龙德庆区纪委监委对东嘎街道办事处主任旦增群培进行约谈。2.责令东嘎街道制定辖区消防安全专项整治方案,牵头推动专项整治工作,由堆龙德庆区委督查室(作风办)对专项整治工作进行督导检查。3.责令东嘎街道定期开展消防安全演练,指导所辖社区严格落实消防安全责任制。

(五)堆龙德庆区城市管理综合执法局

存在的问题:该单位及下属东嘎街道执法队,未对起火区域户外广告招牌进行检查,导致广告招牌不符合《城市户外广告和招牌设施技术标准》(CJJ/T149-2021)第3.0.4条相关要求,影响了人员安全疏散、灭火救援、建筑排烟。

处理建议:1.由分管县级领导对堆龙德庆区城市管理综合执法局局长洛布进行提醒谈话。2.责令城市管理综合执法局制定堆龙德庆区户外广告招牌专项整治方案,牵头推动专项整治工作,由堆龙德庆区委督查室(作风办)对专项整治工作进行督导检查。

(六)拉萨市消防救援支队堆龙德庆区大队

存在的问题:作为消防救援机构指导公安派出所开展日常消防监督检查工作不力。

处理建议:1.责令堆龙德庆区消防救援大队党委向拉萨市消防救援支队党委作出深刻书面检查、切实整改,并在全支队范围内通报批评。2.由分工联系的拉萨消防救援支队党委委员对堆龙德庆区消防救援大队党委副书记、大队长洛桑郎卡进行谈话提醒。

(七)拉萨日月湖物业管理有限公司

存在的问题:拉萨XXX物业管理有限公司作为物业服务企业,未明确消防安全责任人;公司无消防安全制度,灭火和应急疏散预案,该公司的《消防巡查记录表》检查记录中用火用电情况、消防安全标志、消防设施器材、防火门防火卷帘、安全出口疏散通道四项内容,每日检查均填写了正常,且每日记录的笔记均一致,日常防火巡查和检查流于形式。未能协助做好物业管理区域内的安全防范工作。

处理建议:1.由堆龙德庆区住建局对拉萨XXX有限公司法人进行约谈,责令其限期整改,并增配该小区沿街商铺消防设施器材。2.由堆龙德庆区住建局根据《西藏自治区房地产企业信用评价管理办法(试行)》中关于物业服务企业信用等级评价评分的标准要求,将此次火灾事故纳入该公司不良信用信息记录,并将该公司信用等级由B级降为C级,同时纳入重点监督管理对象,加大检查执法频次。3.责令拉萨XXX物业管理有限公司依照内部奖惩制度,对其安保主管、安保队长进行相应处理。

事故防范措施和建议

(一)要树牢安全发展理念,落实消防安全责任

各级党委政府和行业部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述,坚定践行以人民为中心的发展思想,坚持人民至上、生命至上,坚持统筹发展和安全,始终保持如履薄冰的高度警觉,切实把安全工作抓严抓实抓到位。要按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则,坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,进一步健全消防安全责任制,各级党政主要负责同志作为第一责任人要亲力亲为、靠前指挥,其他负责同志要认真履行岗位消防安全职责,按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,压紧压实部门监管责任和企业主体责任,层层传导压力,层层抓好落实。

(二)要研判消防安全形势,梳理找准问题短板

当前,全市消防安全基础总体薄弱,风险隐患点多面广,违法违规行为多发,各地各部门要聚焦九小场所沿街门店、木材加工、自建房和燃气等重点场所领域,结合产业结构、功能布局、人口规模以及火灾规律特点等要素,组织专门力量开展系统性火灾风险评估,因地制宜,因地施策,深入分析本地本行业消防安全形势,找出重大风险、拎出薄弱环节,制定针对性措施,及时整改落实,有效弥补工作漏洞、强化短板弱项,全方位、多维度提升消防安全水平。

(三)要加强基层消防治理,筑牢群防群控防线

要紧盯基层消防工作持续弱化”“空转以及消防监管力量不足、综合整治不到位、新业态风险等不利因素,以全区基层消防安全治理推进会为样板,复制推广基层治理工作经验,健全乡镇街道消防工作组织机构和机制制度,强力推动乡镇街道挂牌成立消防监督工作站,制定完善基层消防监管权责清单,明确村(社区)两委主要负责人为消防工作第一责任人,明确两委成员消防工作责任,充分发挥村(社区)组织动员能力,将消防工作融入多网合一综合网格管理,明确火灾隐患排查、登记、督办流程,引导居民落实三清三关(清走道、清阳台、清厨房、关火源、关电源、关气源做到网格吹哨、闭环管理,通过不断延伸基层消防管理触角,切实打通基层末端消防治理最后一公里

    (四)要执行硬性整治措施,严防小火亡人事故

要深刻吸取此次火灾教训,坚持问题导向,紧盯最突出的致灾隐患、亡人风险和蔓延因素,严格落实自治区消安委关于整治九小场所专项治理的十项措施,硬起手腕依法查处、强力整治。是严格防火分隔。住宿与生产储存经营合用的商住场所,商铺店面与居住区域应使用防火隔墙、防火隔板、防火门等进行完整分隔二是保障安全疏散。住宿与非住宿部分应设置独立的疏散设施辅助疏散设施;场所外窗不应设置金属栅栏户外广告牌等障碍物;严禁堵塞、锁闭、占用疏散通道、安全出口。三是严禁违规搭建。场所不得设置夹层用于人员住宿;严禁采用易燃可燃彩钢板搭建临时建筑用于住宿、经营和仓储,严禁违规使用易燃可燃材料装饰装修。四是安全用火用电。场所经营区域电气线路均应设置漏电保护装置,无人看守时不得焚香、点蜡,电气线路、移动插座等不得直接安装、设置在可燃物上;做到离人关火关电关燃气。五是配备消防设施。场所的住宿与非住宿部分应设置独立式感烟火灾探测报警器、配备灭火器,有条件的可安装简易喷淋等设施并确保完好有效

(五)要持续开展消防宣传,营造全民消防氛围

针对此次火灾案例,制作警示教育片,广泛利用电视、广播、报刊等官方媒介以及抖音、微信、微博等新媒体平台广泛刊播宣传,以案说法、以案明责、以案示警。广泛调动驻村队伍、街道乡镇网格员、志愿者持续深入农村、企业、家庭、社区、学校、寺庙集中开展 敲门行动推进消防宣传六进工作提醒群众查改身边火灾隐患做好消防安全三清三关要在媒体上高频次播放消防安全提示、公益广告,普及安全用火、用电、用气、用油常识。要利用新媒体平台推出针对性强的作品,重点科普村居民住宅、群租房、自建房、家庭式作坊等消防安全常识,提醒公众落实电动自行车停放充电、用火用电用油用气等安全措施,扩大消防宣传影响力和覆盖面,进一步增强群众消防安全意识和自防自救能力。

4.22火灾事故调查组

202281

责任编辑:南宁

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