索 引 号 :540100001/2017-10038
文  号:拉民字〔2016〕167
发布机构:拉萨市民政局
发文字号:其他
公文种类 :通知
发文日期:2016-08-10
拉萨市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助实施细则 
拉萨市政府网站: www.lasa.gov.cn2017年07月05日来源:市民政局作者:

第一章  总则

第一条  为贯彻落实《社会救助暂行办法》(国务院令第649)和《关于转发民政部等部门<关于进一步完善医疗救助全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见>的通知》(国办发[2015]30号)和西藏自治区人民政府办公厅《转发民政厅等部门<关于进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见>的通知》(藏政办发[2016]37号)精神,结合我市实际,特制定本实施细则。   

第二条  实施城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助制度,应遵循下列原则:

(一)坚持实事求是、因地制宜。坚持从实际出发,尽力而为,量力而行,救助水平与当地社会经济发展相适应,不断提高医疗救助保障水平,保证医疗救助制度的持续性。

(二)坚持托住底线。坚持从我市经济社会发展水平的实际出发,按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理予以救助,确保其获得必需的基本医疗卫生服务。

(三)坚持统筹衔接。积极推进医疗救助制度城乡统筹,加强与基本医疗保险、大额医疗补充保险、疾病应急救助的有效衔接,与慈善事业有序衔接,形成制度合力,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

(四)坚持高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥救急救难功能,使困难群众及时得到有效救助。

(五)坚持突出重点、分类救助。在兜住底线的基础上,突出特殊困难群众,突出重特大疾病医疗救助。

(六)坚持公开、公平、公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

(七)坚持属地管理。实行市、县人民政府负责制。

第二章 医疗救助范围

第三条  凡持有我市常住户籍的城乡居民、跨省安置退休人员及医疗关系在拉萨的工作人员均可申请医疗救助,医疗救助对象分为以下两类:

(一)重点救助对象

1.最低生活保障对象;

2.特困供养人员(城市“三无”人员、农村五保对象);

3.孤儿;

4.重点优抚对象;

5.弃婴;

6.重残儿童。

(二)一般救助对象。

1.低收入家庭成员。即城市居民家庭成员月人均收入低于当年自治区人力资源和社会保障部门公布的西藏自治区最低工资标准以下,农村低收入家庭的收入认定标准为农村居民家庭成员年人均收入低于当年农村低保年保障标准的1.5倍以下;

2.发生《艾滋病机会性感染病种名录》所列病种的艾滋病人;

3.重特大疾病患者。即身患重特大疾病发生高额医疗费用,致使基本生活出现严重困难的家庭;

4.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第四条  因下列情形之一发生的医疗费用,不属于医疗救助的范围:

1.因自杀、自残、酗酒、打架斗殴等行为发生的医疗费用;

2.因美容、矫形、镶牙、配眼镜、安装假肢、义眼等产生的费用;

3.购买营养品、保健品发生的费用;

4.依法应由其他单位或人员承担的医疗费用(如交通事故、医疗事故、食物中毒等),其医疗费用可以按法律法规追偿的;

5.非法或违法医疗行为发生的医疗费用(器官买卖等);

6.购买国产同类(同成分)药品、器械、设备可替代的高价进口药品、器械、设备等所发生的费用;

7.申请资料不全或未按规定办理相关手续,伪造、涂改相关票据的;

8.在非定点医疗机构就诊;

9.未经批准擅自转外就医(除因常年在外地居住的户籍、医疗关系在拉萨人员);

10.参与违法犯罪行为或因拒捕导致的伤害;

11.县级以上地方人民政府规定的其他不予救助的情况。

第三章  医疗救助方式及标准

第五条  医疗救助按照“城镇基本医疗保险、农牧区医疗制度+大额医疗补充保险、城镇居民大病医疗保险、城镇职工补充医疗保险+城乡医疗救助+重特大疾病医疗救助”的模式进行,根据救助对象类别及医疗费用、家庭困难程度等因素,通过资助参保参合、普通医疗救助、重特大疾病医疗救助、分散供养五保对象、弃婴护理费补助四种方式开展救助,充分发挥救急难功能,确保困难群众及时获得有效救助。     

第六条  资助参保参合。对重点救助对象参加当年城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度的个人缴费部分进行全额资助;对一般救助对象参加当年城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度的个人缴费部分由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究给予定额资助,保障其获得基本医疗保险服务。城乡重点优抚对象资助资金70%从优抚对象医疗补贴资金中支出,30%从医疗救助资金中支出。资助参保资金不得直接划入参保参合对象个人账户,不得以现金形式发放。

第七条  普通医疗救助。

()住院救助。救助对象住院治疗所发生的医疗费用经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销以及大额医疗补充保险赔付后,对个人实际负担部分或者自负的合规医疗费用进行救助。对重点救助对象中特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、弃婴的其个人实际承担部分在封顶线内进行全额救助;对重点救助对象中城乡重点优抚对象、重残儿童自负的合规医疗费用在封顶线内进行全额救助,城乡重点优抚对象救助资金70%从优抚对象医疗补贴资金中支出,30%从医疗救助资金中支出;对一般救助对象在封顶线内以个人自负部分给予70%进行救助;对一般救助对象家庭中的重病儿童在封顶线内以个人自负部分给予80%进行救助。

(二)门诊救助。救助对象因患特殊门诊病种,需长期门诊治疗并发生大量门诊医疗费用,经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销以及大额补充医疗保险赔付后,个人自负部分进行救助。对卫生计生部门已经明确诊疗路径,能够通过门诊治疗的病种,采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助资金与住院救助资金合并计入年度最高支付限额,救助比例和资金支出方式与住院医疗救助相同。

农牧民特殊门诊病种目录:

1.恶性肿瘤(含白血病)的化学治疗、放射治疗和对症治疗(含藏医药治疗)。基本条件:经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的各种肿瘤;

2.慢性肾功能衰竭的透析治疗。基本条件:终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量,水肿、心衰、高钾血症、严重代谢性酸中毒;

3.器官移植术后的抗排异反应的治疗。基本条件:有手术资料;

4.脑血管意外恢复期的治疗。基本条件:脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍转恢复期治疗,病人生活不能自理,需长期维持治疗的病人(优先选择藏医药治疗);

5.精神性疾病(精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症)。基本条件:持有专科医院诊断证明,需长期维持药物治疗;

6.高血压(Ⅲ期)。基本条件:原发性高血压Ⅲ期,有心、脑、肾、眼并发症之一;

7.类风湿性关节炎。基本条件:类风湿性因子阳性,皮下结节,X光拍片病理改变,关节肿大,四项诊断标准中有三项符合;

8.慢性病毒性肝炎(活动期)。基本条件:实验室检查符合诊断要求,肝功能异常需服药治疗;

9.结核病(辅助治疗)。基本条件:不属于疾病预防控机构等专业部门免费治疗范围的其它辅助治疗和检查;

10.再生障碍性贫血。基本条件:血常规及骨髓穿刺检查确诊;

11.大骨节病及并发症。基本条件:大骨病Ⅱ度以上,合并关节炎症,需维持药物治疗;

12.多血症。基本条件:血色素≥2000克/升;红细胞>6.5×1012/升;红细胞压积>50%。三项中有两项符合者;

13.冠心病。基本条件:有心绞痛、心力衰竭、心律失常等临床表现,心电图提示为心肌梗死。冠状动脉造影提示≥50%狭窄;

14.糖尿病。基本条件:合并感染或者有心、肾、眼、神经系统并发症之一;

15.系统性红斑狼疮。基本条件:十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合;

16.甲状腺功能亢进。基本条件:血清甲状腺功能检查指标异常;

17.肺心病(出现右心衰竭)。基本条件:有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图等检查资料;有右心功能不全心功能Ⅲ级,反复浮肿的住院史资料;

18.慢性阻塞性肺部疾病(含慢性支气管炎)。基本条件:肺功能检查有气流受阻证据,FEVI<70%,桶装胸;

19.慢性肝硬化(代偿期)。基本条件:近半年内间隔一个月以上肝功能化验两次,有明显肝硬化异常指征;食道和胃底静脉曲张或腹水;

20.慢性肾小球肾炎。基本条件:有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现,尿蛋白≥1.0g/24h,尿蛋白≥两个加号,有半年以上病史。

城镇居民、职工特殊门诊病种目录:

1.恶性肿瘤化疗、放疗。基本条件:经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的各种肿瘤;

2.慢性肾功能衰竭的透析。基本条件:终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量,水肿、心衰、高钾血症、严重代谢性酸中毒;

3.器官移植术后的抗排异反应的治疗。基本条件:有手术资料;

4.精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症。基本条件:经二级以上医院鉴定需长期维护治疗;

5.糖尿病及并发症。基本条件:血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变;

6.再生障碍性贫血。基本条件:血常规骨髓穿刺检查确诊肾脏病变及脑血管意外的其他后遗症,病人生活不能自理,需长期维持治疗病人;

7.多血症。基本条件:血色素≥2000克/升;红细胞>6.5×1012/升;红细胞压积>50%。三项中有两项符合者;

8.慢性高源性心脏病。基本条件:左心增大、左心衰:呼吸困难、咳嗽、咯血;右心增大、右心衰:颈静脉扩张、肝肿大;

9.高血压。基本条件:排除继发性高血压,血压持续15090mmHg,有眼底改变;

10.脑血管意外恢复期的治疗。基本条件:偏瘫恢复期和脑血管以外的其他后遗症,病人生活不能自理,需长期维持治疗的病人;

11.慢性肝硬化。基本条件:肝功能检查、免疫学检查、超声检查,有2项证明肝硬化或其中1项证明肝硬化且伴有腹水的病人;

12.类风湿性关节炎。基本条件:类风湿性因子阳性, X线拍片有类风湿性病理改变,皮下结节,关节肿大,4项诊断标准中有4项符合;

13.系统性红斑狼疮。基本条件:十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合;

14.慢性阻塞性肺部疾病。基本条件:肺功能检查有气流受阻证据,FEVI<70%,桶装胸;

15.通风。基本条件:血尿酸>430umo1L,并出现局部症状;

16.慢性肝炎。基本条件:肝功能检查、病毒标志物检测、免疫学检查、超声检查,四项中有两证明;

17.冠心病。基本条件:曾经在二级及其以上医院确诊为CHD,临床上有心绞痛、心力衰竭、心律失常、曾有心肌梗塞和猝死,经过住院治疗症状缓解;心电图提示:心肌梗死表现;曾经行冠脉造影提示≥50%狭窄;

18.慢性肾小球肾炎。基本条件:有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现。尿蛋白≥1.0g/24h及尿蛋白≥两个以上;持续血尿:尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个/ml。有半年以上病史及肾活检病理报告;

19.甲状腺功能亢进。基本条件:血清甲状腺功能检查指标异常。

20.心血管系统介入术后治疗。基本条件:手术鉴定。

第八条  重特大疾病医疗救助。凡身患重特大疾病,经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度、大额补充医疗保险赔付及普通医疗救助后,救助对象仍存在住院或门诊大量自负的合规医疗费用,造成家庭基本生活困难的,均可申请重特大疾病医疗救助,每个救助对象每年只能申请一次重特大疾病医疗救助,年救助标准最高额度不超过15万元。重特大疾病医疗救助用药范围和诊疗项目原则上参照大额补充医疗保险相关规定,救助比例和资金支出方式与普通医疗救助相同。对亟待解决的个案不受封顶线限制,通过社会救助联席会议专题研究解决,避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

农牧民重大疾病保障目录:1.儿童白血病;2.儿童先天性心脏病;3.终末期肾病(尿毒症);4.妇女乳腺癌;5.宫颈癌;6.重性精神疾病;7.耐多药肺结核;8.艾滋病机会性感染;9.肺癌;10.食道癌;11.胃癌;12.结肠癌;13.直肠癌;14.血友病;15.慢性粒细胞白血病;16.唇腭裂;17.Ⅰ型糖尿病;18.甲亢;19.急性心肌梗塞;20.脑梗塞;21.儿童笨丙酮尿症;22.儿童尿道下裂。

第九条  分散供养五保户护理费补助。对分散供养五保户因病因残生活不能自理的,由其所在村(居)委会指定专人护理,每人每月护理费补助800元,护理补助费用由所辖民政部门医疗救助资金中支出。

第十条  本市普通城乡医疗救助最高额度为每人每年100000元。本市医疗救助标准应当随着本市经济社会的发展逐步提高。

第四章  申请审核审批程序

救助对象不符合大额补充医疗保险政策的,即个人年度累计报销的合规医疗费用未达到大额补充医疗保险起付线的,在城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销后12个月内提出医疗救助申请,超期不予追溯救助;符合大额补充医疗保险赔付政策的,经大额补充医疗保险赔付后12个月内提出医疗救助申请,超期不予追溯救助。

第十一条  城乡居民向户籍所在乡(镇)人民政府或街道办事处提出医疗救助申请,申请人无行为能力无法提交申请的,由村(居)委会或所在单位代为提交,乡(镇)人民政府或街道办事处设立的便民服务大厅(社会救助窗口)受理申请事宜。跨省安置困难退休人员向工资关系管理部门提出申请。

第十二条  申请人需如实提供以下相关材料:

1.个人书面申请;

2.户口、身份证复印件;

3.《拉萨市城乡医疗救助申请审核表》;

4.提供所持证件的复印件:低保证、五保证、优抚对象优待证、儿童福利证或供养机构出具的集中供养证明;

5.重点救助对象中弃婴需提供公安部门出具的接处警登记表复印件;

6.住院证及出院证;

7.城镇基本医疗保险结算单或农牧区医疗制度报销凭证;

8.大额补充医疗保险赔付凭证;

9.一般救助对象需提供所属单位或工资关系管理部门出具的家庭经济状况证明;

10.一般救助对象提供县(区)居民家庭经济状况核对中心的家庭经济状况核对报告;

11.申请门诊救助还需提供门诊治疗费用单据原件;

12.《拉萨市重特大疾病医疗救助申请审核表》;

13.其他需要提供的材料。

第十三条  乡(镇)人民政府、街道办事处或所属单位在接到救助申请后5日内,对申请人所交材料进行审核,材料齐全符合救助条件的在村(居)委会张榜公示3日,公示无异议后上报所在县(区)民政部门审批;跨省安置退休人员由工资关系管理部门报送申请人原户籍所在县(区)民政部门审批。对不符合救助条件或公示有异议的申请人进行书面通知,并将申请材料退回申请人。

第十四条  县(区)民政部门在接到申请后2个工作日内,按照城镇基本医疗保险(农牧区医疗制度)报销+大额补充医疗保险赔付的流程,对申请材料进行审核。对符合救助条件的重点救助对象及时进行审批;对一般救助对象委托县(区)申请救助居民家庭经济状况核对中心(简称“核对中心”)对其家庭经济状况进行核查,核对中心在接到委托后7个工作日内完成核对工作,并形成核对报告报送县(区)民政部门,县(区)民政部门1个工作日内对申请人是否符合救助条件作出认定,在申请人所在村(居)委会或所在单位张榜公示3日,公示无异议后及时进行救助。重特大疾病医疗救助由县(区)人民政府民政部门、人民政府审核后按标准拟定救助资金,上报县(区)人民政府或地(市)民政部门审批。对不符救助条件或公示有异议的申请人进行书面通知,并将申请材料原渠道退回。

第十五条  救助对象获得普通医疗救助达到封顶线之后无新增诊疗情况,申请重特大疾病医疗救助只需向县(区)民政部门补交一份个人申请和《拉萨市重特大疾病医疗救助申请审核表》,无需重走申报程序,县(区)民政部门按照前期医疗救助相关材料进行审核上报;若救助对象获得普通医疗救助达到封顶线之后有新增诊疗情况,申请重特大疾病医疗救助需重走申报程序,并提交新增诊疗项目的所有相关材料。

第十六条  普通医疗救助及重特大疾病医疗救助资金6万元以下(含6万元)由县(区)民政部门审批,6万元以上10万元以下(含10万元)由县(区)人民政府审批;重特大疾病医疗救助资金10万元以上由市民政、财政部门审批,报自治区民政厅备案。

第五章  资金筹集与监督管理

第十七条  县(区)民政部门按季度组织实施城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助工作。要按一次一档、一人一档的要求,认真、规范地做好相关原始资料的归档、封存工作。对医疗救助的核查核实情况、人员名单、发放金额及资金使用、结余情况等,要及时按要求分别以书面和报表形式,报市民政部门核查、备案。

第十八条  城乡医疗救助资金通过统筹安排中央财政转移支付和地方财政投入、整合优抚医疗补贴资金、鼓励和引导社会捐赠等多渠道进行筹集。拉萨市民政、财政根据各县(区)城乡困难群众人数、绩效评价结果、困难程度等因素进行资金分配,重点向贫困程度深、保障任务重、工作绩效好的地区倾斜。各县(区)人民政府要优化财政支出结构,将医疗救助资金列入年度预算。如在实施过程中出现资金缺口,由实施医疗救助工作的各县(区)财政自行承担。

第十九条  市、各县(区)财政部门要按照财政部、民政部联合下发的《关于印发城乡医疗救助基金管理办法的通知》(财社[2013]217号)规定,将原设在社会保障基金专户中的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”进行合并,建立“城乡医疗救助资金专账”, 用于办理医疗救助资金的筹集、核拨、支付等业务,实行专项管理,专款专用。城乡医疗救助年终结余资金可结转下年度继续使用,累计结余应不超过当年筹集资金总额的15%

第二十条  财政、审计、监察部门要加强对医疗救助资金管理使用情况的监督检查,防止挤占、挪用、套取等违纪违法现象发生,要完善医疗救助责任追究制度,加大行政问责力度,对因责任不落实、相互推诿、处置不及时等造成严重后果的单位和个人,要依法依纪追究责任。

第二十一条  完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作,缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”是政府的重要职责。市、县(区)人民政府要加强组织领导,充分发挥社会救助协调工作机制,细化政策措施,明确进度安排,落实管理责任,加大资金投入,强化督促检查,务求取得实效。

第二十二条  各县(区)民政部门,乡(镇)人民政府和街道办事处组织实施城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助工作时,要积极做好与基本医疗保险、大额补充医疗保险、疾病应急救助的相互衔接。要规范办事程序,公开办事结果,严肃工作纪律,并接受各级财政、审计、监察等部门的监督检查。

第六章  健全工作机制

第二十三条  城乡医疗救助工作关系困难群众切身利益,为完善医疗救助机制,服务改善民生,让改革发展成果惠及广大困难群众,各级党委、政府应高度重视,加强组织领导,各级部门积极配合,全面做好城乡医疗救助制度统筹,重特大疾病医疗救助实施工作。

第二十四条  乡(镇)人民政府和街道办事处是医疗救助工作的重要端口,起着至关重要的作用,因此各乡(镇)人民政府和街道办事处要高度重视医疗救助工作,安排专人负责,全面做好材料收集审核,公示和上传下达等工作,为医疗救助工作奠定坚实基础。

第二十五条  民政部门要充分发挥医疗救助主管部门作用,严格按照医疗救助申请、审核、公示、审批程序,规范救助对象和救助标准,健全各项规章制度,加强监督检查,全面做好医疗救助制度与各项医疗政策的衔接工作,形成制度合力。要规范医疗救助档案管理,健全救助对象数据信息,详细掌握资金收支情况,做到审批手续、结算清单、凭证等各项资料齐全完整。

第二十六条  财政部门及时将城乡医疗救助资金纳入财政预算,严格遵守专款专用的基本原则,及时拨付医疗救助资金,加强对医疗救助资金的管理和监督,不得擅自改变资金用途。

第二十七条  人力资源和社会保障部门要做好城镇基本医疗保险与医疗救助制度的衔接、信息沟通工作,协助配合医疗救助“一站式”即时结算机制建设工作,并监督定点医疗机构医疗服务行为质量,防控不合理医疗行为和医疗费用。

第二十八条  卫生计生部门要做好农牧区医疗制度、疾病应急救助与医疗救助制度的衔接、信息沟通工作,协助配合医疗救助“一站式”即时结算机制建设工作,并监督定点医疗机构医疗服务行为质量,防控不合理医疗行为和医疗费用。

第二十九条  保险机构要做好大额补充医疗保险与城镇基本医疗保险、农牧区医疗制度、大病应急救助与医疗救助制度的衔接工作,督促保险部门及时兑现保险理赔,积极探索参与医疗救助“一站式”即时结算。

第三十条  根据《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》(民发[2013]132号)要求,各级民政部门鼓励、支持、引导社会力量参与医疗救助工作,搭建信息共享平台,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动,及时提供救助需求信息,为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利,形成工作合力。

第七章  法律责任

第三十一条  从事城乡医疗救助管理工作的人员有下列行为之一的,根据有关条件规定,分别给予批评教育、行政处分。情节严重的,依法追究其刑事责任:

1.对符合城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助的对象,拒不受理、审核、审批的;

2.对不符合城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助的对象,通过出具虚假材料,受理、审核、审批的;

3.玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、克扣医疗救助金的。

第八章  附则

第三十二条  本实施细则由市民政局负责解释。

第三十三条  农牧民重特大疾病病种、城镇居民、职工重特大疾病病种和农牧民特殊门诊病种及城镇居民、职工特殊门诊病种目录参照西藏自治区卫生厅、劳动和社会保障厅的调整而进行调整。

第三十四条  本实施细则自201611日起执行,原制定的《拉萨市城乡居民医疗救助实施办法》(拉政发〔20128号)文件同时废止。

责任编辑:丹增美朵
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